Aanmelden – Somtinfo

Meldt u alleen aan voor de Amersfoort studie wanneer u tussen de 55 en 75 jaar oud bent, in Amersfoort woont en een brief van de gemeente hebt ontvangen.

Wilt u de volgende vragenlijst invulen om te kijken of u geschikt bent voor deelname aan het onderzoek?

Bent u nu tussen de 55 en 75 jaar oud?

Vermoeidheid: Voelt u zich vermoeid?

Spierkracht: Kunt u de trap oplopen (1 verdieping)

Uithoudingsvermorgen: Kunt u een blokje om lopen?

Ziekten: Lijdt u aan meer dan 5 ziektes?

Gewichtsverlies: heeft u meer dan 5% van uw lichaamsgewicht verloren in de laatste 6 maanden?

Gewicht in (kg)

Met het aanvinken van deze checkbox bevestig ik dat ik de informatiebrief heb gelezen en akkoord ga met het deelnemen aan deze studie. Ik begrijp wat er gebeurt en dat er gegevens van mij mogen worden verzameld.

Naam:
Geboortedatum:
Geslacht:ManVrouwAnders
Email:
Telefoonnummer:
Postcode:
Heeft u middels een brief een uitnodiging voor het wetenschappelijk onderzoek ontvangen?JaNee